20.08.2019

Reform der Medizinischen Dienste

Die Bundesregierung hat den Entwurf eines Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) vorgelegt.

Hintergrund
Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) sind die sozialmedizinischen Beratungs- und Begutachtungsdienste der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Sie sollen daran mitwirken, dass die Leistungen der Kranken- und Pflegekassen nach objektiven medizinischen Kriterien allen Versicherten zu gleichen Bedingungen zugutekommen. Zugleich führen sie die Begutachtung und Feststellung möglicher Abrechnungsfehler sowie Qualitätskontrollen durch. In den letzten Jahren sei wiederholt kritisch hinterfragt worden, inwieweit die MDK unabhängig von den Kranken- und Pflegekassen seien. Vor diesem Hintergrund sieht der Koalitionsvertrag für die 19. Legislaturperiode vor, die MDK zu stärken, ihre Unabhängigkeit zu gewährleisten und zur Wahrnehmung ihrer Aufgaben für bundesweit einheitliche und verbindliche Regelungen Sorge zu tragen. Ferner sind die im Auftrag der Krankenkassen durch die MDK durchgeführten Krankenhausabrechnungsprüfungen Anlass für eine Vielzahl von Streitigkeiten, so die Bundesregierung. Ursachen dafür seien häufig unterschiedliche Auffassungen über die erforderliche Behandlungsdauer der Patientinnen und Patienten oder die regelkonforme Kodierung und Abrechnung. Festzustellen sei auch, dass Krankenkassen, teils aus wettbewerblichen Gesichtspunkten, in einem zu großen Umfang Prüfungen veranlassen und die Prüfquoten kontinuierlich ansteigen. Ursächlich für die aktuelle Situation seien unter anderem die Rahmenbedingungen für die Abrechnung und die Prüfung von Krankenhausleistungen, insbesondere weil Klarstellungen über wiederholt strittige Auffassungen über richtiges Abrechnungsverhalten nicht zustande kämen und Maßnahmen zur Verbesserung für eine regelkonforme Abrechnung in den Krankenhäusern nicht in ausreichendem Maße ergriffen worden seien. Die bisherige Krankenhausabrechnungsprüfung verursache zudem bei allen Beteiligten einen erheblichen Verwaltungsaufwand. Sie mache einen stetig steigenden Anteil an den Tätigkeiten der MDK aus. Und auch in den Krankenhäusern werde mit dem damit einhergehenden Zeit- und Personalaufwand Personal gebunden, das bei einer ineffizienten Ausgestaltung der Abrechnung von Krankenhausleistungen und deren Prüfung bei der Versorgung von Patientinnen und Patienten fehle.

Wesentlicher Inhalt
Zur Stärkung der Unabhängigkeit der Medizinischen Dienste (MD) sollen deren organisatorische Strukturen verändert werden.
- Die MD sollen künftig keine Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassenmehr darstellen, sondern sollen unter Beibehaltung der föderalen Struktur einheitlich als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung MD geführt werden.
- Die Besetzung der Verwaltungsräte als maßgebliche Entscheidungsgremien der MD wird neu geregelt. Künftig werden auch Vertreter der Patientinnen und Patienten, der Pflegebedürftigen, der Verbraucherinnen und Verbraucher, der Ärzteschaft und der Pflegeberufe im Verwaltungsrat vertreten sein. Hauptamtlich bei Krankenkassen und deren Verbänden Beschäftigte sind nicht mehr in den Verwaltungsrat wählbar. Der Umstellungsprozess soll insgesamt nach maximal einem Jahr abgeschlossen sein.
- Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen soll vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) organisatorisch gelöst und – wie die MD – künftig als Körperschaft des öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung Medizinischer Dienst Bund (MD Bund) geführt werden, deren Mitglieder die MD sind. Die Umstellungsphase soll nach insgesamt maximal anderthalb Jahren abgeschlossen sein.
- Der MD Bund wird künftig die Richtlinien für die Aufgabenwahrnehmung der MD unter Mitwirkung der MD beschließen.

Ferner soll die Effizienz und die Effektivität der Krankenhausabrechnungsprüfung verbessert werden:
- Die Anreize für eine regelkonforme Abrechnung sollen gestärkt werden, indem die Abrechnungsqualität eines Krankenhauses zukünftig den Umfang der zulässigen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung bestimmt, die durch die Krankenkassen beim MD veranlasst werden können. Hierzu soll ab dem Jahr 2020 zunächst eine zulässige Prüfquote je Krankenhaus bestimmt, die den Umfang der von den Krankenkassen beauftragten MD-Prüfungen begrenzt. Die Höhe der quartalsbezogenen Prüfquote soll ab dem Jahr 2021 von dem Anteil der unbeanstandeten Abrechnungen eines Krankenhauses im vorvergangenen Quartal abhängig sein. Ein hoher Anteil unbeanstandeter Rechnungen führe zu einer niedrigen zulässigen Prüfquote. Umgekehrt führe ein hoher Anteil beanstandeter Abrechnungen zu einer höheren Prüfquote. Zusätzlich soll ein hoher Prozentanteil an beanstandeten Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung auch negative finanzielle Konsequenzen für ein Krankenhaus haben.
- Statt der Prüfung vieler Einzelfälle soll die Prüfung von strukturellen Voraussetzungen der Leistungserbringung in einer krankenhausbezogenen Strukturprüfung gebündelt werden.
Weiterführende Hinweise:
BR-Drs. 359/19